Notice of Privacy Practices

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Patient Acknowledge of Receipt of "Notice of Privacy Practices"
Reconocimiento del Paciente de haber recibido un "Aviso de Practicas de Privacidad"

Patient Name/Nombre del Paciente:

Date of Birth/Fecha de Nacimiento:

English:

Acknowledgement of receiving version #

of the providers "Notice of Privacy Practices" on (date)

Initials of patient or patient’s representative

Reason why Acknowledgement was not obtained

Acknowledgement of receiving version #

of the providers "Notice of Privacy Practices" on (date)

Initials of patient or patient’s representative

Reason why Acknowledgement was not obtained

Spanish:

Reconocimiento de haber recibido la version #

del "Aviso de Practicas de Privacia" del proveedor en (fecha)

Iniciales de paciente o el representante del paciente

Razon por lo cual no se obtuvo un Reconocimiento

Reconocimiento de haber recibido la version #

del "Aviso de Practicas de Privacia" del proveedor en (fecha)

Iniciales de paciente o el representante del paciente

Razon por lo cual no se obtuvo un Reconocimiento

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